Doença não pode impedir contratação de plano, decide TJ-SP

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que uma operadora de plano de saúde implemente o contrato solicitado por uma paciente com doença preexistente. A 4ª Câmara de Direito Privado considerou que a condição de saúde não poderia ser utilizada para impedir a contratação e manteve, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

A decisão foi tomada no julgamento do recurso apresentado pela operadora contra a sentença de primeira instância. O recurso foi julgado em 25 de agosto de 2026, em acórdão relatado pelo desembargador Carlos Castilho Aguiar França, e manteve a obrigação de implementar o plano com efeitos retroativos a 28 de fevereiro de 2025, quando a paciente oncológica solicitou a contratação.

Durante a análise da proposta, ela precisou ser internada em um hospital público após apresentar uma crise relacionada a uma condição trombótica. Em 26 de março, a operadora informou que havia "desinteresse comercial" na contratação, sem apresentar justificativa técnica para a decisão.

A consumidora levou o caso à Justiça e alegou que a recusa estava relacionada à sua condição de saúde. O processo passou a discutir se a operadora poderia deixar de contratar uma pessoa com doença preexistente ou se deveria utilizar os mecanismos previstos pela regulamentação dos planos de saúde para essa situação.

TJ-SP aponta seleção de risco

Ao analisar o recurso, o Tribunal de Justiça de São Paulo considerou que a sequência dos fatos indicava relação entre a condição de saúde informada pela paciente e o tratamento dado à proposta. Segundo o acórdão, a proposta permaneceu em análise mesmo depois de a consumidora declarar sua condição de saúde. Posteriormente, a justificativa apresentada foi o chamado "desinteresse comercial", sem indicação de fundamento técnico ou regulatório.

Para o colegiado, a operadora não demonstrou de forma suficiente as circunstâncias que levaram à não contratação. O tribunal também considerou os registros existentes nos sistemas da empresa e a atuação da corretora durante o processo de contratação. A conclusão foi de que a condição de saúde poderia ter influenciado a análise da proposta, o que, segundo o TJ-SP, caracteriza seleção de risco.

Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), explica que a prática é vedada pela Súmula Normativa nº 27 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que proíbe a seleção de riscos na contratação de planos privados de assistência à saúde.

"A doença preexistente não impede a contratação do plano, qualquer que seja a modalidade de contratação. Quando a condição é declarada, a operadora dispõe de mecanismos regulatórios específicos. O que não pode ocorrer é a utilização da condição de saúde como fundamento para não contratar, pois os planos de saúde não podem promover seleção de risco e escolher clientes", esclarece.

Doença preexistente não impede contratação

O advogado relata que a decisão também se baseou no artigo 14 da Lei nº 9.656/1998, que impede que a idade ou a condição de saúde seja utilizada para impedir a participação de uma pessoa em plano privado de assistência à saúde.

Segundo ele, isso não significa que a operadora esteja obrigada a oferecer cobertura imediata e integral para procedimentos relacionados a uma doença preexistente. A legislação e as normas da ANS estabelecem mecanismos específicos para essa situação, como a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

De acordo com a ANS, quando o consumidor declara uma doença ou lesão preexistente, a operadora pode aplicar CPT pelo período máximo de 24 meses. Nesse intervalo, a suspensão pode alcançar procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias, desde que estejam relacionados exclusivamente à doença ou lesão declarada.

"O que está em discussão não é uma obrigação de conceder cobertura irrestrita para uma doença preexistente desde o início do contrato. A questão é outra: a condição de saúde do consumidor não pode ser utilizada para impedir a contratação", afirma Elton Fernandes, autor do Manual de Direito da Saúde Suplementar.

Indenização por danos morais

O TJ-SP também manteve a indenização por danos morais em favor da paciente, no valor de R$ 10 mil. O colegiado destacou que, apesar de nem todo descumprimento contratual produzir, automaticamente, dano moral, no caso analisado, as circunstâncias ultrapassaram uma questão contratual, considerando a relação entre a recusa e a condição de saúde da paciente.

Para o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde Suplementar, o julgamento demonstra a diferença entre impedir uma contratação em razão da condição de saúde e aplicar os mecanismos previstos pela regulamentação para doenças preexistentes.

"Uma coisa é a operadora utilizar os mecanismos previstos pela regulamentação, como a Cobertura Parcial Temporária, para disciplinar a cobertura de uma doença preexistente. Outra é impedir a contratação em razão da condição de saúde. No caso, a justificativa de ‘desinteresse comercial’ não substitui um fundamento técnico ou regulatório para a recusa e, diante dos demais elementos analisados pelo tribunal, não afasta a discussão sobre seleção de risco", explica.

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